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¿Por qué es tan difícil saber si la acupuntura realmente funciona?

2020

¿La medicina tiene un sesgo contra la acupuntura?

Ese es el veredicto de un artículo (y un comentario que lo acompaña) publicado a principios de esta semana en The Journal of Alternative and Complementary Medicine . Si bien aún no existe un consenso médico sobre la acupuntura, y la mayoría de las organizaciones médicas acreditadas no respaldan su uso para el dolor artrítico de rodilla, la crítica de los autores brinda una visión interesante sobre el proceso por el cual se aceptan los procedimientos médicos, y que se excluyen.

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Dirigidos por Stephen Birch de Kristiania University College en Noruega, los investigadores detrás del nuevo estudio alegan que el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido, que detalla los tratamientos recomendados para dolencias dadas, mantiene la acupuntura a un nivel más alto de lo que lo hace. modalidades médicas tradicionales.

Si todos los tratamientos que NICE recomienda para la artritis de rodilla —incluidos los medicamentos para la pérdida de peso y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno— tuvieran que cumplir con los estándares mínimos requeridos que NICE establece para la acupuntura, "los opiáceos se convertirían en la primera línea de prescripción de medicamentos ", Escribieron Birch et al.

Para comprender las críticas del artículo, es útil reconocer que, a pesar de la reputación mística de la práctica, la acupuntura en realidad podría funcionar a veces. A principios de este año, el Colegio Americano de Médicos enumeró la acupuntura como un tratamiento mínimamente invasivo del dolor lumbar. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría del dolor lumbar tiende a desaparecer por sí solo.

Un ejemplo más intrigante es un estudio de marzo que apareció en la revista Brain, que encontró que la acupuntura mejoró los resultados del síndrome del túnel carpiano al reasignar literalmente el cerebro. Los investigadores llegaron a esa conclusión después de exponer a los sujetos diagnosticados con síndrome del túnel carpiano divididos en tres grupos a tratamientos de acupuntura.

Los pacientes del primer grupo recibieron un tratamiento de acupuntura según lo prescrito por la medicina tradicional china, es decir, se insertaron agujas en el sitio del dolor. Los investigadores expusieron al segundo grupo a algo conocido como acupuntura con aguja distal, en la cual las agujas de acupuntura no se insertan donde duele, sino más bien en otros sitios que los profesionales dicen que están conectados a las regiones dolorosas por medio de canales de energía. `` Sí, sabemos que esto suena como aceite de serpiente '' y los autores del estudio no alegan que existen los llamados canales. Pero si desea saber si algo tiene un efecto, un medicamento, un régimen de entrenamiento o, en este caso, una técnica de acupuntura, tiene que probarlo.

Finalmente, un tercer grupo recibió lo que se conoce como acupuntura falsa, que es esencialmente la píldora de azúcar de la acupuntura. En este caso, la acupuntura simulada involucró agujas de placebo no penetrantes diseñadas para convencer a los participantes de que se habían sometido a un tratamiento de acupuntura real. Cada participante recibió 16 tratamientos de su forma designada de acupuntura en el transcurso de ocho semanas.

Al final del estudio, todos los grupos informaron igualmente que sus síntomas habían mejorado. Eso es una prueba de que la acupuntura es una farsa, ¿verdad? No exactamente.

Los investigadores habían elegido específicamente el túnel carpiano porque, según el autor del estudio, Vitaly Napadow, el síndrome del túnel carpiano, a diferencia de la mayoría de los trastornos crónicos como el dolor lumbar y la fibromialgia, es uno de los pocos trastornos de dolor crónico que tiene resultados objetivos. Napadow, quien es el director del Centro de Neuroimagen Integral del Dolor en el Centro Martinos de Imágenes Biomédicas del Hospital General de Massachusetts (MGH), dice que cuando se habla de mejoras en el dolor, el éxito de un tratamiento es Básicamente medido por si un paciente dice que les hizo menos dolor.

Pero el síndrome del túnel carpiano es diferente. Debido a que ocurre cuando el nervio mediano queda atrapado, los investigadores pueden medir la tasa de transmisión de un impulso enviado a través de la muñeca y determinar si un tratamiento dado mejora esa tasa.

Napadow descubrió que si bien los participantes en las tres categorías declararon que sintieron una mejoría en el dolor, solo los participantes que habían recibido acupuntura, ya sea en el sitio del dolor o, algo sorprendente, a través de esos misteriosos "canales de energía" en realidad experimentó mejoras en la transmisión nerviosa. Y para exponer aún más el caso, los participantes que tenían agujas insertadas directamente en la muñeca mejoraron aún más que aquellos que recibieron acupuntura distal con aguja.

Estudios anteriores habían demostrado que el túnel carpiano no solo causa cambios en la muñeca, sino que también causa cambios en las regiones de la materia gris del cerebro. El daño a los nervios en la muñeca crea una especie de desenfoque en el cerebro en términos de su capacidad para procesar señales de la mano. Cuando Napadow atrapó a los participantes del estudio en una resonancia magnética funcional, descubrió que esas vías en el cerebro habían mejorado, aunque se apresura a notar que incluso estos resultados impresionantes no equivalen a "curar" el túnel carpiano. "Mejoramos el trastorno y ciertamente evitamos que empeorara, pero no curamos mágicamente al paciente", dice.

Pero, ¿cómo se relaciona con la crítica de Birch et al de la exclusión del Reino Unido de la acupuntura de su recomendación para el dolor de artritis de rodilla?

Recuerde que si fuera a descartar las medidas objetivas (las pruebas de fMRI y de conductividad nerviosa), el estudio de Napadow parece un fracaso, porque los pacientes expresaron niveles iguales de reducción del dolor si experimentaron acupuntura real o acupuntura simulada.

El objetivo de un placebo es que es inerte. En realidad no tiene un efecto en el cuerpo, por lo que es un excelente control. Pero las intervenciones físicas no son lo mismo que las píldoras de azúcar: incluso en la acupuntura simulada, se ejerce cierta presión o sensación en el cuerpo del paciente. De hecho, algunos casos de acupuntura "simulada" incluso implican la inserción de una aguja, aunque el estudio de Napadow no lo hizo.

"Existe una controversia sobre qué es la acupuntura simulada", dijo Napadow, "todavía tiene una sensación táctil y una entrada somatosensorial como resultado de la acupuntura simulada".

Este problema no se limita a la acupuntura. Durante años, los estudios mostraron que los pacientes que tuvieron ciertos tipos de cirugías de rodilla por osteoartritis, ya sea que les limpiaran las rodillas con un procedimiento artroscópico conocido como desbridamiento o que la articulación se lavara con una solución salina conocida como lavado artroscópico, informaron menos dolor que los pacientes que no hicieron nada, a pesar del hecho de que la base fisiológica de los procedimientos no estaba clara y el hecho de que los tratamientos no detuvieron el progreso de la artritis.

Pero aún así, a pesar del hecho de que no había evidencia de que realmente funcionaran, los procedimientos quirúrgicos se realizaron de forma rutinaria porque los pacientes informaron sentirse mejor. Irónicamente, eso es exactamente lo contrario de la postura que adoptamos con la acupuntura, aunque es menos invasiva.

Pero un estudio de 2002 en el New England Journal of Surgery estudió tres grupos de pacientes con osteoartritis de rodilla: un grupo se sometió al procedimiento de lavado artroscópico, otro a la solución salina y un tercero a una cirugía simulada: los médicos esencialmente hicieron una incisión y luego cosieron a la persona apoyo. Como en el estudio de Napadow, los tres grupos informaron una reducción igual en el dolor. Toma nota del equipo de investigación de 2002. Este estudio proporciona una fuerte evidencia de que el lavado artroscópico con o sin desbridamiento no es mejor y parece ser equivalente a un procedimiento con placebo para mejorar el dolor de rodilla y la función autoinformada. De hecho, en algunos puntos durante el seguimiento, la función objetivo fue significativamente peor en el grupo de desbridamiento que en el grupo placebo ".

En otras palabras, no fueron los procedimientos los que ayudaron, sino la percepción de que alguien hizo algo para ayudar. Sin embargo, el problema, como lo ilustra el estudio de Napadow, es que cuando hablamos de dolor —donde la métrica de eficacia es "te sientes mejor", la eficacia percibida de una intervención con placebo puede igualar los beneficios reales de una intervención real.

Y, sin embargo, NICE enumera los dos procedimientos examinados en el estudio de 2002 como terapias recomendadas para la osteoartritis de rodilla. Esto es en parte por qué los autores del nuevo estudio argumentan que la acupuntura se mantiene a un nivel más alto que otras intervenciones aceptadas. Específicamente, señalan cómo NICE usa el Tamaño del efecto (ES) como problemático. En muchos estudios científicos, algo conocido como valor P nos dice que una relación es estadísticamente significativa, es decir, que la aspirina podría combatir las enfermedades del corazón o que el queso nos hace felices. El tamaño del efecto es la magnitud de la diferencia entre los dos grupos: ¿qué tan feliz te hace el queso?

NICE recomienda contra la acupuntura porque dicen que los efectos son demasiado pequeños en comparación con la acupuntura simulada para ser considerados beneficiosos, mientras que en el mismo aliento reconocen, escriben Birch et al, que `` pocos o ningún otro tratamiento comúnmente utilizado para la osteoartritis cumple con estos umbrales para diferencias mínimas clínicamente importantes ''.

Los investigadores hacen una pregunta simple: si la mayoría de los tratamientos recomendados no logran alcanzar este umbral, ¿por qué se excluye la acupuntura mientras que posiblemente se incluyen procedimientos más invasivos? Pero como pacientes, quizás deberíamos estar haciendo una pregunta diferente. ¿Por qué se nos recomiendan procedimientos que no funcionan?

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